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疑难杂症重脉诊 编辑词条 发表评论(0)

       朱进忠    
       作者简介: 朱进忠, 男, 1933 年5 月生, 主任医师, 硕士研究生导师, 全国第二批老中医药专家学术经验继承指导老师, 山西省中医药研究院(太原 030012) ; 朱彦欣, 太原市中医医院。

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      临床过程中, 如何根据四诊证据的前后顺序进行分析, 正确地辨证论治, 一直是历代医家注视的重要问题。例如:《内经》在指出辨证论治要四诊合参时, 强调“欲知其要, 则色脉是矣”。《难经》中又提出“独取寸口以决五脏六腑死生吉凶”。《伤寒论》、《金匮要略》则提出辨证依据的前后主次序列,《伤寒论》六经辨证即明确提出“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“辨少阳病脉证并治”、“辨太阴病脉证并治”、“辨少阴病脉证并治”、“辨厥阴病脉证并治”。《金匮要略》论杂病亦强调“脏腑经络先后病脉证” , 篇中均以“辨某某病脉证治”为题。鉴于脉诊在辨证论治中的重要地位, 而又难于分辨掌握, 所以西晋太医令王叔和才又撰集了专著《脉经》一书。至元·朱震亨更以脉→因→证→治的序列为题对杂病进行了辨证论治的阐述。朱震亨是元代以来最负盛名的疑难杂病大家, 所以后人在疑难杂病的辨证论治上多以脉为第一依据的序列进行分析和归纳。 医管家
      余从医近50 年, 深感疑难杂病, 按照脉为第一依据的方法进行辨证论治至关重要, 兹举例如下。

1 慢性溃疡性结肠炎

       朱某某, 男, 54 岁, 2000 年7 月15 日初诊。1985 年 8 月 4 日, 因腹痛泄泻, 时便脓血, 在北京某医院诊为溃疡性结肠炎。治疗半年, 因无明显效果而到其他医院治疗。1990 年后, 因西药久治不效, 改请中医治疗。前后治疗近 9 年, 服药数千剂, 亦无明显效果。现症: 腹痛泄泻, 每日四五次, 偶有脓血便, 稍有饮食不慎即连续排便十数次, 且脐腹绞痛, 尤其是招待客人时, 刚吃一点菜即出现腹痛泄泻。审其所用药物, 除激素等西药外, 中药则有健脾者, 有治痢者, 有按照痈疡论治者, 有予锡类散者, 种种不一。其中既有与我的经验相同或相似者, 也有不同者, 但均无明显疗效。为此, 我不得不排除所谓的经验方, 细察其脉, 弦大而紧, 尺脉尤著。因思脉弦而紧为寒, 大为虚, 尺脉主肾, 诊为脾肾阴阳俱虚。处方: 附子、肉桂、人参、白术、干姜、甘草、生

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地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮各 10 g。10 剂, 每日1 剂, 水煎服。
7 月 26 日二诊: 服药 1 剂后, 腹痛、泄泻好转, 而且口干口苦、肛门灼热亦减轻。于是又连续服药5 剂, 腹痛、肛门灼痛、口疮消失, 大便每日一行, 近日招待客人吃饭饮酒时, 未出现腹痛泄泻。仍予上方。 $%!*~~#~@%
9 月 15 日三诊: 前方又服 10 剂, 大便已正常,且2 次招待客人未出现任何不适。追访至 2001 年3 月20 日, 未见复发。

2 心肌炎

        高某某, 女, 22 岁, 2000 年1 月29 日初诊。1999 年 8 月 25 日, 因发热汗出, 心悸气短, 疲乏无力, 诊为病毒性心肌炎, 而住某院半年, 中、西药治疗无效出院。现症: 发热畏风, 自汗盗汗, 气短心悸, 精神疲惫, 稍微活动则呼吸困难急促, 口干舌燥。查: 体温38.6℃, 舌质嫩红、苔白, 脉虚大而促。脉虚大者气阴俱虚, 促者阴液不足而兼滞, 且季节值暑热余气之时, 诊为气阴俱虚, 湿热内郁, 暑邪外客。处方: 黄芪、葛根各15 g, 西洋参、麦冬、五味子、青皮、陈皮、神曲、黄柏、苍术、白术、升麻、泽泻各10 g, 当归、甘草各 6 g。7 剂, 每日1 剂, 水煎服。
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       2 月 10 日二诊: 服药 7 剂, 发热恶风, 自汗盗汗消失, 精神、食欲好转, 心悸气短明显改善, 但仍胸满心烦。舌苔白, 脉弦滑而时见结代。综合脉证, 诊为少阳枢机不利, 痰热不化。治予和解少阳, 化痰散结。处方: 柴胡、人参、黄芩、半夏各 10 g, 甘草 6 g, 瓜蒌15 g, 生姜4 片, 大枣7 枚。7 剂。
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       2 月 18 日三诊: 服药 7 剂, 心悸气短, 胸满心烦消失, 精神正常, 舌苔白, 脉弦滑。上方继服。
       3 月 6 日四诊: 上方继服 15 剂, 诸证皆瘥。复查心电图、动态心电图、 GO T 数次, 均正常。
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3 过敏性紫癜

       周某某, 男, 15 岁, 1998 年5 月20 日初诊。
       四肢、胸腹、背部紫癜反复发生3 年多。先后在多家医院就诊, 诊断为过敏性紫癜, 并曾住院治疗2 年多, 仍不见好转。现症: 胸、腹、背、四肢布满大片状紫斑, 手足掌有少许如针尖或豆大的出血点,偶见腹痛后有黑便排出, 尿黄赤, 纳差, 乏力。舌苔黄白, 脉浮弦紧小数。脉浮者表也, 弦紧者寒也, 数者热也, 据其脉诊为里有实热, 外受风寒。处方: 生石膏 15 g, 黄芩、黄柏、黄连、栀子、豆豉、麻黄各 10 g。4 剂, 每日1 剂, 水煎服。 ~@%~~@%$#~
       5 月 28 日二诊: 服药 4 剂, 全身斑疹完全消失, 食欲、精神明显好转, 上方继服3 剂。
       6 月 20 日三诊: 诸证均瘥, 再服 20 剂, 以巩固疗效。追访1 年, 未见复发。 &$#$~~@%

4 多发性肝脓肿 $%-!*~~#~@%

       曹某某, 女, 32 岁, 2001 年1 月8 日初诊。
       2000 年 3 月 2 日因持续高热、腹痛、肝大住院, 诊为多发性肝脓肿。经手术、引流、抗菌素等治疗后, 高热、腹痛消失。但半年来, 胃脘一直胀满, 纳差, 汗出, 乏力, 心烦, 头痛, 体重日趋下降(由 65kg 降至4215 kg) , 特别是最近八九天来, 右胁下又出现胀痛难忍, 拒按, 腰背困痛。B 超显示: 肝内多发实性占位病变, 脾大。虽用大剂中药清热解毒、西药抗菌素等治疗却日甚一日。舌苔白, 脉沉弦滑。脉沉者气郁也, 弦者肝胆也, 滑者痰也, 积也。诊为痰积不化。治用理气化痰消积。处方: 柴胡、黄芩、枳实、桔梗各10 g, 半夏 12 g, 黄连 6 g, 瓜蒌 25 g, 干姜2 g。3 剂, 每日1 剂, 水煎服。 $%!*~~#~@%
1 月 12 日二诊: 服药 3 剂, 胁下胀痛减轻, 饮食增加。舌苔白, 脉沉弦缓。乃气血俱虚为本, 气滞血瘀, 湿郁不化为标。治予补气养血以培本, 理气活血、除湿健脾以治标。处方: 黄芪、夜交藤、丹参各30 g, 党参、黄精、生地、白术、青皮、陈皮、柴胡、三棱、莪术各10 g, 薄荷4 g, 当归6 g, 苍术15 g。

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       1 月 18 日三诊: 服药 6 剂, 胁痛、脘腹胀满消失, 饮食大增, 但仍见肩背困痛。舌苔白, 脉弦紧。此肝郁气滞, 寒湿不化之证显露。处方: ①上方; ②柴胡、半夏、党参、黄芩、桂枝、茯苓各 10 g, 熟军 3 g, 龙骨、牡蛎各 15 g, 甘草6 g, 生姜3 片, 大枣7 枚。

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        2 月 18 日四诊: 上方各服 4 剂(交替服用)后,饮食大增, 精神如常, 体重增至 4715 kg, 惟右胁隐隐作痛。 2 月3 日CT 报告: 肝、脾体积增大, 肝右叶散在分布数个圆形、斑片状密度不均匀增高影, 病灶部分融合, 可见带状液性密度影, 较前片(2000
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年10 月11 日)病灶明显吸收好转。双肾、胰腺显示正常。腹膜后未见肿大的淋巴结。舌苔薄白, 脉沉弦滑。此痰热郁热。治予行气化痰。钩藤、葛根、焦楂各15g, 桔梗、前胡、生地、枸杞子、 蓄、枳实、白蒺藜各10 g。
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       3 月 2 日五诊: 服药 4 剂后, 除肩背困冷外, 其它症状消失。舌苔白, 脉弦。上方加片姜黄10 g, 继服10 剂, 巩固疗效。B 超检查示: 肝、脾均正常。

5 多发性浆膜炎(胸腔积液、心包积液) ~@%~~@%$#~

      韩某某, 男, 30 岁, 2001 年2 月18 日初诊。
      2000 年 7 月 3 日, 突然发现右侧颈部有条形肿块。经抗菌素等治疗后不但不见好转, 反见日渐加重。2 个月后, 颈部、耳后、颜面均出现高度水肿, 持续头痛。配合中药治疗后, 头痛虽然消失, 但浮肿持续加重, 波及全身。4 个月后, 发现胸闷憋气, 活动受限, 咳嗽无痰, 发热, 体温波动在 3715 ℃~ 38℃。经检查发现双侧胸腔大量积液、心包积液。辗转多地治疗, 症状仍持续加重, 专家认为多发性浆膜炎可能性大。但予大剂激素等治疗后, 诸症仍继续加重。骨髓细胞检查: 粒细胞比值增高, 网状细胞、浆细胞及巨噬细胞多见。心脏彩超示: 心包积液中量。下腔静脉及双侧锁骨下静脉造影: 下腔静脉入心房处狭窄, 双侧锁骨下静脉闭锁, 侧支循环形成, &-!5^-!^)*~~
上腔静脉闭塞。核磁共振成像诊断: 上腔静脉阻塞综合征, 胸腔积液。胸水: 黄色混浊, 比重11008, 细胞计数 1.71×10^9/L (以中性粒细胞为主)。现症: 全身浮肿, 以颈、面部为重, 胸憋气短, 呼吸极端困难, 脘腹胀满, 精神疲惫, 面色青黄无华。舌苔白, 脉 #@!!
弦紧而数。脉弦紧者寒也, 积也, 饮也; 数者热也。紧数相合, 痰饮凝结于中上二焦也。治予化痰逐水, 斡旋气机。处方: 防己、桂枝、人参、半夏、陈皮、丝瓜络、紫菀各10 g, 生石膏 15 g, 葶苈子 3 g。3 剂, 每日1 剂, 水煎服。

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       2 月 23 日二诊: 服药 3 剂, 胸闷气短、呼吸困难、浮肿等明显好转, 已能较自如的活动。舌苔白, 脉弦大紧数, 尺脉尤甚。前予斡旋气机尚称合拍, 然肾之阴阳仍虚。治予上方加补肾之品, 7 剂。
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       3 月 3 日三诊: 药后, 浮肿已大部消失, 胸憋气短减轻, 饮食大增, 惟走路较快时感呼吸困难。彩超显示: 胸腔积液、心包积液均明显减少。舌苔白, 脉弦大稍数。加茯苓10 g。  yiguanjia
      3 月 15 日四诊: 胸憋气短已不明显, 饮食正常。舌苔白, 脉弦大紧稍数。彩超复查示: 胸腔、心包积液消失。上方继服, 终获痊愈。

6 肺脓肿并发脓胸
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       赵某某, 女, 58 岁, 1975 年4 月10 日初诊。
       3 月5 日, 突然寒战高热, 曾用抗菌素等治疗 1周不见改善, 旋即到某院住院治疗。诊为肺脓肿并发脓胸, 予多种抗菌素治疗不效, 继又配用大剂中药清热解毒、宣肺定喘等仍不效。近 10 天来, 诸证更加严重。现症: 高热寒战, 体温39.8℃, 自汗盗汗
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不断, 咳嗽气短, 时有稠厚脓痰咳出, 右胸第三肋间有一豆大的破口随呼吸不断地有脓汁和气泡排出, 局部皮色紫暗平坦, 精神极度疲惫, 饮食不进。舌苔黄白腻, 脉虚大滑数。脉大为气血大虚, 滑数为脓毒之热。诊为气血大虚, 热毒蕴郁。治予补气养血, 清热解毒, 佐以排脓祛痰。处方: 黄芪15 g, 当归6 g,银花、连翘各 10 g, 白芥子3 g。每日1 剂, 水煎服。
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      4 月 14 日二诊: 连续服药 5 剂后(第一昼夜连续服 2 剂) , 发热大减, 体温降至 3811℃, 精神增加, 汗出减少, 饮食稍进。舌苔黄白腻, 脉虚大滑数。原方继服。
      4 月 18 日三诊: 停用西药, 又服上述中药 4 剂后, 体温降至 3615℃, 自汗盗汗消失, 胸部溃破口已愈合, 局部皮肤颜色接近正常, 饮食增加。舌苔白, 脉滑数。综合脉证, 诊为痰热壅郁。治予理气化痰。处方: 柴胡、枳实、桔梗、青皮、橘叶、当归、赤芍、黄芩各 10 g, 白芥子 3 g, 瓜蒌15 g。 &5^^)*~~&5^^)*~~
      4 月 30 日四诊: 连续服药 12 剂, 症状大部消失。胸片及胸透检查正常。上方继服10 剂, 痊愈。

        通过近50 年的临床实践体会, 在四诊合参的基础上, 采用以脉为主要依据辨证论治, 的确是提高治疗疑难杂病疗效的好方法。实践证明, 元·朱震亨的脉因证治序列辨证论治方法是正确的。

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