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大肠癌术后中医辨证规律研究 编辑词条 发表评论(0)

    随着人民生活水平的提高,大肠癌已经成为威 胁我国人民生命健康的主要恶性肿瘤之一。作为我 国传统医学的中医药学,在肿瘤治疗中有着不可替 代的地位,在大肠癌的综合治疗中发挥着越来越重要的作用,尤其是对于手术、放化疗后的大肠癌治 疗,中医药更有其特色和优势。辨证论治是大肠癌术 后中医药治疗的核心和疗效关键,中医证候又是辨证论治的基础,是中医学理法方药、诊疗体系的核心 与纽带,是疗效评价的前提。

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  由于证候的动态演变性,使大肠癌的术前、术后无瘤、放化疗期间和晚期带瘤患者之间的证候表现 有较大的差异,而中医辨证论治对于术后患者的治 疗具有更大的优势和意义,因此在本研究中我们仅 选取大肠癌根治术后I、II、III期患者进行大样本、 横断面的临床研究,对其结果进行数理分析,以期对 根治术后大肠癌中医辨证分型提供客观依据,从而 进一步建立根治术后大肠癌辨证分型标准。 医管家
一、资料与方法
1. 一般资料 (1)病例来源。
2005 年 12 月~2007 年 3 月北京西苑医院肿瘤科 门诊和病房及 2006 年 10 月~2007 年 2 月上海中医 药大学附属龙华医院门诊和病房就诊的根治术后大 肠癌患者。
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(2)诊断标准。 参照中华人民共和国卫生部医政司《中国常见
恶性肿瘤诊治规范》结直肠癌诊断标准。临床分期采 用国际公认的 TNM 分期[1]。
(3)纳入标准。 经病理或细胞学诊断的结直肠癌根治术后的病 ~@%~~@%$#~
人;TNM 分期为I期、II期或III期;手术后半年以上, 处于稳定期的病人;年龄 16~80 岁。
(4)排除标准。 肝、肾、心脏等主要脏器存在非肿瘤性严重疾病
和功能障碍、活动性脑血管病变、不受控制的感染和 代谢性疾病;孕妇、精神病患者;手术后半年以内的 患者;已发生复发、转移的患者。 #@!!
(5)样本含量计算。 多因素分析的样本含量一般为变量数的 5~10 倍
左右[2],本研究取变量数的 5 倍左右作为样本含量。 2. 研究方法
(1)病例调查表制定。 “大肠癌中医辩证规律临床调查研究病例报告 &”~~@%
表(术后早中期部分)”通过以下步骤制定: 
1、文献回顾性调查 进行文献查阅回顾,统计 得出大肠癌患者主要症状,根据临床常见症状,作为
大肠癌术后患者主要症状基础。
2、病例回顾性调查 对西苑医院肿瘤科就诊的54 例大肠癌术后患者进行回顾性及预调查,补充临 床常见症状。

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3、专家观点调查 根据文献整理所获资料,制定“大肠癌辨证专家咨询问卷表”,通过面谈、信函形 式访问全国各地知名中医肿瘤专家 60 人,采用闭式 问卷和开放式问卷相结合的问卷形式,对大肠癌相 关脏腑、术前大肠癌最常见的证型、术后大肠癌最常 见的证型及大肠癌最常见证型分别进行专家观点调 查,并对专家提供观点进行整合分析。 yiguanjia
4课题组讨论 课题组根据以上步骤所获资料 进行讨论,最终纳入根治术后早中期大肠癌症状、体 征因子 48 个,制定出“大肠癌中医辨证规律临床调 查 研 究 病 例 报 告 表(术 后 早 中 期 部 分)”,问 卷 采 用 闭 式问卷。
yiguanjia

(2)病例调查方法。 对北京、上海两地调查人员(均为本科以上学
历)进行培训,熟悉调查表要求,统一调查标准和方 法,充分收集病例信息,详细填写调查表。调查内容 包 括 :患 者 一 般 资 料 、肿 瘤 分 期 、肿 瘤 病 理 学 分 级 、既 往治疗、症状、体征、中医单证证型症状表现。

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最终共纳入病例 218 例,其中中国中医科学院西 苑医院收集病例 109 份,上海中医药大学附属龙华 医院收集病例 109 份。
(3)数据库的建立和数据处理。
采用 EpiData3.1 数据库管理软件建立数据库,将 医管家
收集的每一例病例资料进行赋值量化,全部数据由 专人录入。为保证数据的准确性,再由专人进行二次 录入,并通过软件进行校验审核,减小误差。
(4)统计分析。
运用 SPSS11.5 统计软件包调取数据库信息,进
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行统计分析。本研究的统计方法主要采用聚类分析 (Classify)和因子分析(Factor)。
二、结 果
1. 主要症状、体征聚类分析
根据 218 份大肠癌术后早中期病例频数统计结 果,将出现频次低于 10%的症状、体征,包括面色晄 白、大便粘液、发热、便血、舌裂纹和脉涩共 6 个症 状、体征因子剔出,将剩余的 42 个症状、体征因子进 行 变 量 聚 类 分 析 。 运 行 Hierarchical Cluster Analysis 过程,选择变量(Variables)以对主症因子进行聚类分 析,选择最长距离法(Furthest neighbor)作为度量方 法,选择相关系数距离(Pearson correlation)作为距离测量技术。

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结果定为 7 类证候群的结果如下:
第 1 类:大便干结、舌红、舌少津、脉细。
第 2 类:便溏、腹胀、肠鸣、食欲不振、乏力、脉沉、脉无力。
第 3 类:面色萎黄、大便规律改变、苔少。 $%!*~~~@%$#~
第 4 类:里急后重、口苦、自汗、盗汗、五心烦热、身面瘀暗、烦躁易怒、舌黯、苔黄、苔腻、脉弦。
第 5 类:腹痛、心悸、耳鸣、口干、胁肋胀痛、苔厚。
第 6 类:少气懒言、气短、腰膝酸软、夜尿、失眠、头晕、手足麻木。
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第 7 类:畏寒肢冷、舌淡、舌有齿痕、脉滑。 根据以上结果,我们暂将大肠癌的主要临床表
现定为以上 7 大证型,并进行进一步的分析。
2. 主要症状、体征因子分析

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通过聚类分析,已将 218 例根治术后大肠癌病例
的症状、体征因子分为 7 大类,即形成 7 大证型,再 通过将每一类证型的症状、体征进行因子分析,找出 各类证型的主成分及症状组成,载荷大于 50%者视 为主要症状、体征。

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(1)第 1 类证型因子分析。
对第 1 类证型中的大便干结、舌红、舌少津、脉细 4 个变量进行主成分分析,提取 2 个因子,经方差 极大法(Varimax)旋转,得到各变量在因子中的载荷, 因子 1 中各主要症状、体征的载荷依次为舌少津(0.765)、舌红(0.725);因子 2 中各症状、体征的载荷 依次为大便干结(0.806)、脉细(0.683)。可见因子 2 的贡献度较大,选取因子 2 中载荷超过 50%作为主 症,其余为次症,因此可以认为第 1 类证型的主症 为:大便干结、脉细,次症为舌少津、舌红。

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(2)第 2 类证型因子分析。
对第 2 类证型中的便溏、腹胀、肠鸣、食欲不振、乏力、脉沉、脉无力 7 个变量进行主成分分析,提取 3 个因子,经方差极大法(Varimax)旋转,得到各变量在 因子中的载荷,因子 1 中各主要症状、体征的载荷依 次为乏力(0.791)、食欲不振(0.764)、便溏(0.549);因 子 2 中各主要症状、体征的载荷依次为肠鸣(0.823)、 腹胀(0.735);因子 3 中各主要症状、体征的载荷依次 为脉沉(0.757)、脉无力(0.725)。可见因子 1 的贡献 度较大,选取因子 1 中载荷超过 50%作为主症,其余 为次症,因此可以认为第 2 类证型的主症为:乏力、 食欲不振、便溏;次症为腹胀、肠鸣、脉沉、脉无力。

医管家


3)第 3 类证型因子分析。
对第 3 类证型中的大便规律改变、面色萎黄、苔少 3 个变量进行主成分分析,提取 1 个因子,因只有
1 个因子,各症状、体征的载荷依次为大便规律改变 (0.778)、面色萎黄(0.696),选取因子中载荷超过 50% 者作为主症,其余为次症,因此可以认为第 3 类证型
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的主症为:大便规律改变、面色萎黄,次症为:苔少。
 (4)第 4 类证型因子分析。
对第 4 类证型中的里急后重、口苦、自汗、盗汗、 五 心 烦 热 、身 面 瘀 暗 、烦 躁 易 怒 、舌 黯 、苔 黄 、苔 腻 、脉 弦 11 个变量进行主成分分析,提取 4 个因子,经方 差 极 大 法(Varimax)旋 转 ,得 到 各 变 量 在 因 子 中 的 载 荷,因子 1 中各主要症状、体征的载荷依次为苔黄(0.788)、苔腻(0.760);因子 2 中各主要症状、体征的 载 荷 依 次 为 盗 汗(0.733)、自 汗(0.710)、五 心 烦 热 (0.568);因子 3 中各主要症状、体征的载荷依次为脉 弦(0.685)、身面瘀暗(0.666)、舌黯(0.622),因子 4 中 各主要症状、体征的载荷依次为口苦(0.755)、烦躁易 怒(0.733)。可见因子 1 和因子 4 的贡献度较大,选取 因子 1 和因子 4 中载荷超过 50%作为主症,其余为 次症,因此可以认为第 4 类证型的主症为:口苦、烦 躁易怒、苔黄、苔腻;次症为:自汗、五心烦热、身面瘀
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暗、舌黯、盗汗、脉弦。
(5)第 5 类证型因子分析。
对第 5 类证型中的腹痛、心悸、耳鸣、口干、胁肋 胀痛、苔厚 6 个变量进行主成分分析,提取 2 个因 子,经方差极大法(Varimax)旋转,得到各变量在因子 中的载荷,因子 1 中各主要症状、体征的载荷依次为 口 干(0.651)、心 悸(0.552)、耳 鸣(0.552)、胁 肋 胀 痛
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(0.543);因子 2 中各症状、体征的载荷依次为苔厚 (0.725)、腹痛(0.692)。可见因子 1 的贡献度较大,选 取因子 1 中载荷超过 50%作为主症,其余为次症,因
此可以认为第 5 类证型的主症为:胁肋胀痛、口干、 心悸、耳鸣;次症为腹痛、苔厚。 &5^^)*~~&5^^)*~~
(6)第 6 类证型因子分析。
对第 6 类证型中的少气懒言、气短、腰膝酸软、
夜尿、失眠、头晕、手足麻木 7 个变量进行主成分分 析,提取 2 个因子,经方差极大法(Varimax)旋转,得 到各变量在因子中的载荷,因子 1 中各主要症状、体 征 的 载 荷 依 次 为 头 晕(0.758)、气 短(0.721)、腰 膝 酸 软(0.721)、失眠(0.502);因子 2 中各症状、体征的载 荷 依 次 为 夜 尿(0.686)、少 气 懒 言(0.676)、手 足 麻 木(0.543)。可见因子 1 的贡献度较大,选取因子 1 中载 荷超过 50%作为主症,其余为次症,因此可以认为第 6 类证型的主症为:腰膝酸软、气短、头晕、失眠;次症 为:少气懒言、手足麻木、夜尿。
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(7)第 7 类证型因子分析。
对第 7 类证型中的畏寒肢冷、舌淡、舌有齿痕、
脉滑 4 个变量进行主成分分析,提取 2 个因子,经方 差 极 大 法(Varimax)旋 转 ,得 到 各 变 量 在 因 子 中 的 载 荷,因子 1 中各主要症状、体征的载荷为舌淡
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(0.684)、舌有齿痕(0.659)、脉滑(0.616);因子 2 中各 症状、体征的载荷为畏寒肢冷(0.903)。可见因子 2 的 贡献度较大,选取因子 2 中载荷较大的作为主症,其 余为次症,因此可以认为第 7 类证型的主症为:畏寒 肢冷、舌有齿痕;次症为舌淡、脉滑。 #@!!
三、讨 论
中 医 认 为 ,“ 疾 病 ”是 在 病 因 的 作 用 下 ,机 体 正 邪 斗争、阴阳失调,出现一定具有发展规律的演化过 程,具体表现出若干特定的症状和各阶段的相应证 候,这个过程是有规律可循的。“辨证论治”的基本形 式是将某一疾病分为几个不同的证候类型进行治 疗,这些证候类型是在对辨证患者群高度分析总结 的基础上对疾病过程的模拟,也是建立在“病”的基 础上的,因此证的类型也是有规律可循的。以临床发 现(数据)为导向,以假设和模型为驱动,将临床研究 与计算机模拟研究相结合,二者交替并螺旋式上升, 辨证论治被充分实施的同时出现新的发现和理论, 新的发现和理论又会回到临床实践指导辨证论治[3]。 因此,我们完全可以运用数理统计等客观化的手段 来探索其辨证规律,进行证型的模拟,这也是本研究 的立足点。 &5^^)*~~&5^^)*~~
本研究通过聚类分析、因子分析等数理统计手 段,对 218 例大肠癌根治术后患者的一般资料、症 状、体征进行统计分析,试图进行证型之间客观规律 的模拟和探索。聚类分析的实质是一种建立分类的 方法,它能够将一批样本数据(或变量)按照它们性 质上的亲疏程度在没有先验知识的情况下自动进行 分类,一个类就是一个具有相似性的个体的集合,不 同类之间具有明显的非相似性,在分类过程中,人们 不必事先给出一个分类标准,聚类分析能够从样本 数据出发,客观的决定分类标准。R 型聚类是将变量 进行分类,也就是将本研究中具有共同特征的症状、体征聚在一起。我们先通过R型聚类将症状、体征分 为 7 大类,确定这 7 类中的症状、体征互有相关性, 也就是形成了中医证候的模型。 医管家多功能辨证仪
参照中华人民共和国卫生部 1997 年颁布《中药 新药治疗结直肠癌的临床研究指导原则》、国家中 医药管理局 1994 年发布的 《中医病证诊断疗效标 准 》[ 4 ] 、现 行 高 等 中 医 药 院 校 教 材《 中 医 诊 断 学 》[ 5 ] 、中 国中西医结合研究会老年病专业委员会制定的《虚 证辨证标准》[6],根据中医理论,结合全国知名专家调 查结果和临床经验,我们对上述结果进行了分析。

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我们发现,以上 7 种证候群中,有某些证候群的 聚合与中医理论有很密切的关系,如第 1 类证候群 的表现类似于中医阴津亏少的描述;第 2 类证候群 的表现与脾气亏虚证的描述极其吻合;第 6 类证候 群的表现与肾气亏虚证的表现非常相似;第 7 类证 候群则表现了中医阳虚寒湿的部分特点;其余几个 证候群的表现并非典型的中医证型,但是从中也可 以找到一些规律,如第 2 类证候群虽然症状、体征的 成分较少,但是仍然可以看出有脾胃不足的部分表 现;第 4 类证候群所涵盖的症状、体征较多且复杂, 但也不难看出有中医肝郁、阴虚、湿热的表现;第 5 类证候群的表现相对复杂,但其中的某些症状与肝、 胃两个脏腑有关系。
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通过数理统计的结果与中医理论相结合,我们 发现中医证候确有其规律,中医证候是客观存在的。 之所以尚有某些症状、体征表现并非典型的中医证 候,或许和样本含量偏小有关。
通过以上分析,我们初步得出结论,暂定根治术 后大肠癌 7 个证型的名称,再根据因子分析的结果, 确定 7 大证型的主症、次症如下:
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1. 肠燥津亏证
肠燥津亏证:主症:大便干结、脉细;次症:舌红、 舌少津。
阴液亏少,肠燥失养故而大便干结;阴虚则内 热,血行旺盛,舌体脉络充盈,故而舌红;津液亏少不 能上承于舌,故而舌少津;阴津不足,脉管不充,故而 脉细。

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2. 脾气亏虚证
脾气亏虚证:主症:食欲不振、乏力、便溏;次症: 肠鸣、腹胀、脉沉、脉无力。
脾 气 亏 虚 ,气 血 无 以 运 化 ,肌 肉 失 养 ,故 则 乏 力 ; 脾气不足,水湿不化,流往肠中,则大便溏薄。脾气虚弱 ,运 化 无 能 ,故 食 欲 不 振 ;水 谷 内 停 则 腹 胀 ,肠 鸣 ; 气虚则鼓动无力,故则脉沉而无力。
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3. 脾胃不足证
脾胃不足证:主症:大便规律改变、面色萎黄;次 症:苔少。
脾胃不足,气血生化乏源,则面色萎黄;脾气不 足,水谷运化失常,则大便失调,或干或稀,或次数增 多;胃气不足,不能上荣于舌,则苔少。 ~@%~~@%$#~
4. 肝阴亏虚,湿热内蕴证
主 症 :口 苦 、烦 躁 易 怒 、苔 黄 、苔 腻 ;次 症 :盗 汗 、 自汗、五心烦热、身面瘀暗、舌黯、脉弦。 #@!!
肝 阴 亏 虚 ,湿 热 内 蕴 证 :烦 躁 易 怒 、自 汗 、盗 汗 、 五 心 烦 热 、里 急 后 重 、口 苦 、身 面 瘀 暗 、舌 黯 、苔 黄 、苔 腻、脉弦。肝阴不足,虚火内灼,则见五心烦热,盗汗; 肝阴不足,肝失条达,则烦躁易怒;肝气不舒,湿热内 蕴 ,胆 气 上 溢 ,则 口 苦 ;湿 热 下 注 ,肠 道 失 司 ,则 里 急 后 重 ;湿 热 内 蕴 ,气 血 运 行 不 畅 ,则 身 面 瘀 暗 ,舌 黯 ; 苔黄腻为湿热内蕴之象,脉弦乃肝病之脉象。

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5. 肝胃不和证
肝 胃 不 和 证 :主 症 :胁 肋 胀 痛 、口 干 、心 悸 、耳 鸣 ; 次症:腹痛、苔厚。
肝气不舒,横逆犯胃,则脘腹疼痛;肝失条达,故 胁肋胀痛;肝郁化火,横犯于胃,胃阴受损,故则口 干 ;肝 郁 化 火 ,上 攻 头 窍 ,故 而 耳 鸣 ;肝 气 不 舒 ,神 明 受扰,故而心悸;胃气不和,故苔厚。

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6. 肾气亏虚证
肾 气 亏 虚 证 :主 症 :腰 膝 酸 软 、气 短 、头 晕 、失 眠 ; 次症:少气懒言、手足麻木、夜尿。
肾气亏虚,骨骼失养,故腰膝酸软;肾虚则摄纳 无权,气不归元,故气短,少气懒言;肾气虚膀胱失 约,故夜尿频多;肾气不足,不能上荣头目,故而头 晕;肾气亏虚,心肾不交而失眠;肝肾同源,肾气亏则 肝血虚,肝血亏虚手足失养而麻木。 &”~~@%
7. 阳虚湿停证
阳 虚 湿 停 证 :主 症 :畏 寒 肢 冷 、舌 有 齿 痕 ;次 症 : 舌淡、脉滑。
阳气亏虚,失于温煦则畏寒肢冷;阳气不足,推动气血无力则舌淡;阳虚水湿内停则舌有齿痕,脉 滑。 ~~@%&”~~~@%
7 类证型中,属中医虚证范畴的有肠燥津亏证、 脾气亏虚证、脾胃不足证、肾气亏虚证;属虚实夹杂 证范畴的有肝阴亏虚,湿热内蕴证、肝胃不和证、阳 虚湿停证。
另外,我们还应当看到本次聚类结果虽然在一 定程度上反映了中医证型之间的关系,但是也有某 些证型与传统的中医理论不甚相符,如肝胃不和型, 其中心悸、耳鸣、口干等症状并非我们传统认识中的 肝胃不和的典型症状,而更接近于肝阴亏虚的症状。 结合中医理论及临床实践,我们经常见到肝阴不足, 肝失条达,横逆犯胃,所导致的肝胃不和。我们认为 次证型与肝阴不足,湿热内蕴相结合更加符合临床 实践。该 7 大证型仅为 218 例大肠癌根治术后患者 调查的初步结果,如果进一步扩大样本量,或许会有 更加鲜明、典型的结果出现。 医管家多功能辨证仪
我们的探索尽管已经初步具有辨证分型标准 的模型,但是因为病例数量偏少,仍然有某些症状、 体征的分布并非典型,因此尚需进一步扩大样本进 行临床调查,并通过专家探讨对最终的根治术后大 肠癌中医辨证分型进行确定。另外,还应继续对早 中期病例进行动态观察并进行相关客观指标的研 究,观察中医辨证分型与预后及临床客观指标之间 的关系。
参考资料
[1].  中国中医科学院西苑医院肿瘤科
[2].  上海中医药大学附属龙华医院 赵爱光
[3].  北京中医药大学基础医学院 谷晓红 刘建平

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