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中医治疗甲状腺结节的优点和方法 编辑词条 发表评论(0)

 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现 ~~@%&”~~~@%

一个或多个组织结构异常的团块。其可在多种甲状腺疾病中表现,包括甲状腺退行性变、自身免疫性甲状腺病、炎症、损伤性及新生物等多种病变。在所有的甲状腺疾病中,甲状腺结节最为常见。甲状腺结节好发于20~40岁的青壮年,尤其在中年女性中较多见,大多数多为良性增生或胶性结节,恶性结节仅占甲状腺结节的5%左右。甲状腺结节触诊发现一般人群中的发病率3%~7% ;而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20%~70%[1]。 ~@%~~@%$#~
1  西医对甲状腺结节的治疗现状
1.1  西医治疗措施
绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状,常通过体检或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时,可出现声音嘶哑,憋气,吞咽困难等。合并甲亢时常有心悸、盗汗、易怒等症状。甲状腺结节短期内突然快速无痛地增大,应首先考虑癌肿可能。但应注意甲状腺瘤囊性变出血,也可以在短期内明显增大,同时伴有局部胀痛、不适或剧烈咳嗽,重体力劳动是常见诱因。对于甲状腺结节,西医首先是针对病因治疗,如纠正碘过多或碘缺乏 ;有甲状腺功能改变(甲亢或甲减)时,应根据病情对症下药。若结节为甲状腺未分化癌,多选用手术、放疗和化疗相结合的综合治疗[2]。目前,甲状腺结节的西医治疗措施主要包括 :随访观察、甲状腺激素抑制 yiguanjia.net
治疗、酒精介入治疗、放射性碘治疗、手术、激光凝固治疗以及高频超声消融治疗。
1.2  西医治疗弊端
虽然西医治疗甲状腺结节有多种方法和选择,但各种措施都有其弊端。(1)甲状腺激素抑制治疗 L-T4治疗剂量的多少通常以血清TSH部分被抑制为标准,而其后果通常是亚临床甲亢。而亚临床甲亢对骨骼及心血管系统均有负面影响,易引起房颤,而且可使绝经期妇女骨密度显著下降。低TSH水平可使60岁以上的老年人病死率特别是心血管疾病的病死率增加[3]。Costante等[4]的研究发现,L-T4抑制治疗非毒性结节性甲状腺肿绝经后妇女1年,其疗效与未治疗组无明显差异,仅少数病人有效。(2)酒精介入治疗 :酒精介入治疗尚具有良好的疗效,但其适应范围较小。而且需注意的是,它易引起甲状腺周围组织黏连,如果该治疗方法失败,将为以后的手术治疗增加困难。(3)放射性131I治疗 :此法具有明显的局限性,多发性甲状腺结节会由于131I摄取的不均一性影响其治疗效果,而且结节的多少及变性组织的大小对131I治疗后甲状腺的缩小影响很大。此法仅能使结节缩小34%~55%,而且会容易导致永久性甲减要终生服药。(4)手术 :甲状腺结节术后再发国内报道为18%~30%[5],国外报道为10%~30%[6]。因此对于良性结节,不常规推荐该治疗方法。甲状腺手术仅适用于恶性病变,产生明显压迫、影响美观的良性甲状腺结节。而且,良性甲状腺结节手术后,结节的复发率很高,故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。(5)激光凝固与高频聚焦超声治疗 :这些治疗方法作为新兴的治疗方法,其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料。
2  中医对甲状腺结节的认识
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2.1  病因病机
根据甲状腺结节的主要临床表现,如颈部胀闷感、颈部肿块、咽有阻塞感,或伴有声音嘶哑等,应归属于中医学“瘿瘤”的范畴。战国时期《吕氏春秋·尽数篇》云 “:轻水所,多秃与瘿人”,说明当时已观察到瘿的发病与地理环境有关。瘿瘤的病因主要由水土失宜、情志内伤和饮食失调及体质因素所致。瘿瘤之所以好发于中年女性,和妇女的经、孕、产、乳生理特点与肝经气血密切有关,遇有情志、饮食等病因,易引起气郁痰结,气滞血瘀,及肝郁化火等病理变化。正如《济生方·瘿瘤论治》云 “:夫瘿瘤者,多喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉。大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气滞血滞,为瘿为瘤”。本病的主要病机是肝郁气滞,脾失健运,痰湿内生,气血瘀滞,痰湿凝结颈前,日久引起血脉瘀阻,以痰、气、瘀三者合而为患。本病是在正气亏虚,脏腑功能失调的基础上,加之痰凝、气滞、血瘀而为病。其主要病理产物和致病因素是痰凝、气滞、血瘀 ;其病理特点是本虚标实,虚实夹杂。
2.2  古代中医对瘿瘤的治疗
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从瘿瘤的病因病机可以看出,痰凝、气滞、血瘀正是该病辨证论治的关键点所在。(1)痰凝 :古代医家认为瘿病大多为痰做祟,化痰软坚,消瘿散结类药物是古代医家治疗瘿病的主药,常用海藻、海带、昆布、浙贝母、夏枯草、半夏等,如海藻丸、昆布丸、海藻玉壶丹等。《神农本草经》提出海藻“主瘿瘤气”,《本草经疏》中记载昆布“瘿坚如石者,非此不除,正咸能软坚也”。晋代葛洪的《肘后方》首先谈及海藻、昆布治疗瘿病。唐代孙思邈的《千金要方》中,记载了许多特效方药,如海藻、昆布、羊靥等治疗瘿瘤。(2)气滞 :长期愤懑恼怒或忧思过虑,肝气失于条达,气滞痰凝壅结颈前而成瘿,是瘿病的另一重要原因。因而历代医家无不以疏肝理气、消瘿散结为治疗瘿病的另一大法而选方用药。如《外台秘要》深师苏子膏疗气瘿方、疗瘿细气方中所用之陈皮,《外科正宗》活血散瘿汤、海藻玉壶汤中所用之青皮,治疗“忧郁伤肝,思虑伤脾”,而“生气瘿肉瘤”的十全流气饮中更有乌药、陈皮、香附、木香、青皮等多味疏肝理气类药物。(3)血瘀 :痰凝气滞日久,使血液运行受阻而引起血脉瘀滞,则可致瘿肿较硬或有结节,肿块经久不消。《外科正宗》中的海藻玉壶汤为治疗痰结血瘀型瘿病的主要方剂。方中当归、川芎养血活血,与海藻、昆布、青皮、陈皮等理气化痰药合用共同起到理气化痰、活血消瘿的作用。(4)肝火旺盛 :痰气壅结,忧恚郁怒,气滞血瘀,郁久极易化火,因此古代医家多运用龙胆草、黄芩、栀子、夏枯草等苦寒药物以泻其火,用以治疗肝火旺盛,烦躁易怒,汗出型瘿病。如《外台秘要》中5个治瘿的方剂和《圣济总录》中4个方剂都运用了龙胆草等清肝泻火的药物。(5)阴虚火旺 :瘿病痰气郁结日久化火,火热耗伤阴精而导致阴虚火旺,其中尤以肝、心两脏阴虚火旺的病变更为突出。如《证类本草》有“玄参,使,一名逐马,味苦。……散瘤瘿瘰疠。”虽然历代医家对瘿病都有其治疗大法,但毕竟只认识到瘿病是由于痰凝气滞血瘀所致的一种病理产物,并没有认识到瘿病是体内肿大的脏器所致,或换言之,根本就没有认识到有甲状腺这一人体的重要器官,更谈不上对其生理功能的认识,因而也导致古代医家对本病的认识很不全面,这也导致上述所言方药在使用上的局限性,使古代瘿病与现代甲状腺疾病存在较大的不同。

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2.3  现代中医对甲状腺结节的治疗
由于甲状腺结节几乎涉及所有甲状腺疾病,任何甲状腺疾病都可能以结节的形式存在。不同的致病因素,作用于不同体质的个体,产生的症状和证候也各有差别,所以很难以一法一方来达到防治的目的。中医对于任何疾病的治疗都注重在以脏腑辨证的基础上,审证求因,精辨病机,仔细辨别邪正阴阳盛衰、气血精液失常。而针对瘿瘤的病机,应合理运用理气化痰、消瘿散结配合活血化瘀,滋阴降火。瘿瘤的常见证型[7]有 :气郁痰阻证,痰结血瘀证,肝火旺盛证,心肝阴虚证。而对应的方剂则选用四海舒郁丸、海藻玉壶汤、栀子清肝汤合消瘰丸、一贯煎加减等。

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有一点要特别指出的是 :古代医家多采用含碘丰富的方药,如海藻丸、海藻玉壶丹、昆布丸等治疗瘿瘤,这与当时碘缺乏有关。而我国自1996年开始实行全民食盐碘化法规以后,现在基本消除了碘缺乏病,而且有的地方还存在碘过量的问题。中国医科大学“碘致甲状腺疾病”课题组的调查结果显示,碘超足量和碘过量对于甲状腺的健康都是不安全 &$#$~~@%
的,特别是对甲状腺疾病易感人群的危害[8]。所以现在治疗甲状腺结节不可完全遵循古方。现代药理研究表明,海藻含碘甚丰,此药物在治疗甲亢时,可在短时间内抑制甲状腺激素的释放,随着甲状腺对碘化物的抑制作用产生适应而出现逸脱现象,则可使甲状腺激素的合成重新加速,甲状腺内激素的积存与日俱增,且大量释放人血,从而引起甲亢复发,症状反跳,故现在一般不主张使用富碘中药海藻治疗甲亢[9]。如四海舒郁丸中海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳等药物含碘量都较高,临证时需特别注意。现代中医对甲状腺结节的治疗持有各种观点。
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    曲竹秋教授认为甲状腺结节与肝失疏泄有关,肝气郁结,横逆犯脾,痰湿内聚,气机不畅,血脉不行,血滞为瘀,气、痰、瘀互结,循经上移,凝结颈部为结节。应从肝论治,在舒肝理气、化痰散结的同时加用桃仁、红花等活血化瘀之品。唐汉钧教授治疗甲状腺疾病多年,认为甲状腺良性结节的治疗应以疏肝理气化痰软坚为基础,但在具体的治疗过程中又需辨证辨病相结合,例如对于甲状腺腺瘤、囊肿、结节性甲状腺肿等无明显自觉症状的患者,应以理气化痰、软坚消瘿法治之 ;对于更年期伴月经不调的甲状腺肿块或青春期甲状腺肿应配以疏肝理气调摄冲任之法。唐汉钧教授治疗甲状腺疾病时始终贯彻重视脾胃的学术思想,强调在治疗上重视扶助正气在甲状腺结节治疗中的重要性。李东垣《内外伤辨惑论·饮食劳倦》有云 :“内伤脾胃,乃伤其气,伤内为不足,不足者补之。”盖因“脾胃为后天之本,气血生化之源”。而现代研究也表明,益气健脾的中药具有调节免疫力,增加机体抗病能力的功效。张兴正[12]采用柴胡疏肝散加减治疗瘿瘤120例,肿块完全消失痊愈96例,18例因中断治疗,肿块均有不同程度减小,6例无效转外科手术切除治疗,治愈率80%,有效率93%。张洪海等[13]发现内消连翘丸缩小甲状腺及其结节作用明显,其治疗组总有效率为83.8%,对照组总有效率为61.1%,两组比较有显著性差异(P<0.05)。两组甲状腺的重量和结节最大直径治疗后均较治疗前降低(P<0.05);治疗后两组间甲状腺的重量无显著性差异(P>0.05),而肿物最大直径有显著性差异(P<0.05)。这说明两种药物均可使甲状腺及其结节缩小,内消连翘丸肿物缩小作用大于优甲乐。卢永洪[14]采用中药消瘿汤治疗结节性甲状腺肿优于口服甲状腺激素治疗,其观察组治愈11例,有效15例,无效10例 ;对照组治愈4例,有效10例,无效16例。两组经统计学处理,痊愈率差别无显著性,但总有效率有显著性差异(P<0.05)。
曹羽[15]用小金胶囊治疗甲状腺结节86例,治愈74例,好转10例,无效2例,总有效率97.7%。需要指出,治疗本病时应针对不同的证候选择适当的疗程。若瘿肿小,质软,病程短,治疗及时者,多可治愈。但瘿肿较大者,不容易完全消散,治疗时间也要很长,为用药方便可将药物改为丸剂、散剂使用。 医管家
3  中医的优势
甲状腺疾病的病变是个动态变化的过程,随着病机的转化,在不同病变阶段具有不同的病机特点。因此在治疗上,应根据不同的病机施以相应的治法和用药。如痰凝,宜化痰散结,药用 :浙贝母、陈皮、半夏、瓜蒌、牡蛎等 ;如血瘀,宜活血化瘀,药用 :当归,赤芍、白芍、桃仁、红花、莪术、丹参等 ;如火盛,宜清热泻火,药用 :丹皮、夏枯草、川楝子、黄连、黄芩、青黛等。本病后多出现由实转虚,如阴伤,宜养阴生津,药用 :生地、天冬、麦冬、沙参、石斛等 ;如气虚,宜益气健脾,药用 :党参、黄芪、茯苓、白术、山药、黄精等。正如《本草汇言》记载 “:贝母,开郁下气,化痰之要药。”《药性论》云 :浙贝母“配连翘主项下瘿瘤疾”。《本草从新》谓皂角刺,“其锋锐,直达病所。”中医强调预防和调护,对于不只是甲状腺结节,还有甲状腺其他疾病患者,应保持精神愉快,注意饮食调摄。随着甲状腺超声检查的普及,甲状腺结节的发现率在我国也已达到了国际水平,而甲状腺细针穿刺活检(FNA)是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法,但由于国内还未全面开展和普及,尚缺乏统一的质量控制标准和规范化的管理,加之国人对穿刺活检的恐惧,使得临床医生在临床实践中很难依据FNA结果进行治疗决策。鉴于甲状腺结节非常常见,各级医院都在进行相关手术和治疗,但又缺乏规范化的管理和指导,手术方式多样,术后管理不规范,由此可能会影响到甲状腺结节的治疗效果。综上所述,在治疗甲状腺疾病过程中,甲状腺结节并不需要采取过于激进治疗措施,特别是在有甲状腺肿大的情况下,可以通过辨证论治,尽早运用中药进行干预,预防甲状腺结节的形成,这对大多数患者而言,是有利而无害的。中医药治疗简便易
行,既可使患者免于手术之苦及一些副作用,又能达到祛瘀消瘿、扶正固本、标本兼治的功效。◆ &$#$~~@%

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