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葛根汤与藿香正气散方证比较研究 编辑词条 发表评论(0)

 1 葛根汤和藿香正气散方证简述

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中医方证特指一个方剂运用的适应证型,既包含临床症状表现,也包括患者体征以及阴阳、表里、寒热、虚实等辩证因素的综合概念。葛根汤源出 《伤寒论》 太阳病中篇第32条与33条。32条文曰:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”33条文曰:“太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。”第五版 《伤寒论讲义》 解释两条文:病人同时出现太阳表证和阳明受邪的表现,以发汗解表为先,使表解而里自和。由此可以得出葛根汤适应证为外感风寒,邪气内侵阳明使中气受阻,出现或呕或泻的表里兼证[1]。藿香正气散源出《和剂局方》,主治条文曰:“治伤寒头疼,憎寒壮热,上喘咳嗽,五劳七伤,八般风痰,五般膈气,心腹冷痛,反胃呕恶,气泻霍乱,脏腑虚鸣,山岚障疟,遍身虚肿,妇人产前、产后血气刺痛,小儿疳伤,并宜治之[2]。”第七版 《方剂学》 总结藿香正气散的适应证为外感风寒,内伤湿滞[3]。比较葛根汤与藿香正气散方证:两方均是表里兼证,外感风寒兼有邪气内侵,只不过 《伤寒论讲义》 用邪犯阳明解释呕吐腹泻的病因,而 《方剂学》 用内伤湿滞来阐释呕吐泄泻的病因。表述虽然不同,但两者的适应症状几乎一样,如何在临床上取舍成为一个疑难点。因此需要进一步比较两个方证的异同。 )*^&!$
2 葛根汤与藿香正气散方证比较研究
2.1 两方用药的差异 两个适应症相类的方剂比较要从分析组成药物入手,以药测证。葛根汤中以葛根、麻黄、桂枝、生姜辛散温经发汗解表,以芍药、大枣、甘草和中调营充养胃中津液。其中未用温脾止泻与燥湿渗湿药物。查阅本草文献,只葛根有“止呕、止泻”的记载。然而葛根性平,味辛、甘,功为发表解肌,升阳透疹,解热生津。可见葛根汤并非用常规思路中温中健脾来治疗呕吐泄泻,而是通过解除表寒,升提津液的方式从而使得表里双解。明末中医大家喻嘉言在分析局方败毒散治疗痢疾初起兼有表证时,比喻这种解表升阳止泻的思路为逆流挽舟。对比来看,葛根汤的辛温升散之法也有类似之处。

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藿香正气散以白芷、紫苏、藿香辛温解表、芳香行气,以厚朴、陈皮、白术、大腹皮、桔梗燥湿和中、健脾止泻,以茯苓、半夏、甘草和中降逆止呕。虽然局方原书主治条文陈述其能治疗外感风寒、头痛发热,但全方解表之力不大,以健脾燥湿,和胃降逆之药为主。芷、苏、藿三药功兼解表,但辛散升提之力远不如麻、桂、葛。其芳香行气之功却可以振动脾胃清阳,化湿和中。因此藿香正气散乃是以芳香化湿,健脾运中为组方思路,即使没有外感风寒,只是单纯的内伤湿滞,只要审为寒湿类型,即可运用。对于葛根汤,如果没有呕吐泄泻等里症,只是单纯外感风寒,也可以运用。从药物组成可以看出两方各自的侧重点。药既不同,证必有异。表面来看,两方的适应症极为相似,但所用之药不同,所治之病必异。 &$#$~~@%
2.2 两方病机的比较 葛根汤与藿香正气散主治均是表里同病,但观其用药,前者偏表,后者重里。细绎之,葛根汤证主治的腹泻是由表邪内侵阳明,寒邪内迫阳明胃与大肠腑,发为或呕或吐,但邪气仍停滞在表的太阳经。如果因为看到腹泻,而去健脾燥湿,在治法上只是安抚邪气波及之所,并未直捣其盘踞之地,属于治标不治本。因此辛温解表是葛根汤证的关键,表邪得解,大气一散,脾胃清阳自能恢复。这是仲圣条文中“太阳与阳明合病”的真正含义。太阳与阳明两经皆病,却以太阳经为主,阳明经居邪气要冲,只是受波及为病而已。形象地说,是邪气七分在表,三分犯里,外邪得解,里邪必溃。如若不然,根据仲圣表里同治的原则,那32条所出方剂应是葛根加术汤,而非葛根汤了。此外还有一个疑点,太阳经脉与阳明经脉并不连属,邪气是怎样从体表皮毛之处内犯阳明经腑呢? 《难经·六十六难》 “三焦者,元气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑”。 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治第一》 “腠者,三焦通会元真之处, $%!*~~~@%$#~
为气血所注,理者,皮肤脏腑之文理也”。 《说文解字》 未收“腠”字[6]。《史记·扁鹊传》 “君有疾,在腠理”,注“腠谓皮肤”。由上面所引三例,可知三焦内联五脏六腑,外络皮肤腠理,元气游行其间。当外感风寒,太阳经表之邪可由三焦路径犯里。当代中医大家陈潮祖先生更申义:邪气通过三焦侵犯在里脏腑,三焦主膜腠,可使在里脏腑膜腠挛急,从而出现上呕下泄症状[5]。明了此点,更可以推出,“太阳与阳明合病” 医管家
不必起始邪气同时侵犯二经,可以先犯太阳,后侵阳明。但不论哪一种,邪气盘踞之所是太阳经表,辛温
发散才是治本之治。
再看藿香正气散。全方的药物都以作用于中焦脾胃为主。虽然芷、苏、藿三药有达表作用,但它们更主要的功效是芳香化湿,燥湿行气[4]。其主治虽为表里兼证,但以里症为主。其表证恰是湿邪停滞中焦,阻碍气化升降,头面邪气难以散泄所致。可以说是七分 &$#$~~@%
在里,三分在表。若不健脾燥湿,使升降气机复常,气郁便会滞留在外邪气,此时若徒以辛温解表,便事倍功半。《和剂局方》另载有一方香苏散[2],便能说明气郁不行导致表邪不解的道理。香苏散由香附、苏叶、陈皮、甘草组成,并无辛温解表的大力药物,却通过香

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附、苏叶的行气解郁之功,使得气血流通而邪气自散。中医理论认为湿邪最易阻滞气机。古人言“治湿必先调气”。因此藿香正气散的表证起因可以是感受风寒,而真正的病机却是湿浊停滞中焦,阻滞上焦气化所致。它并非寒邪束表,皮毛闭邪。因此藿香正气散的解表之法只能归到化湿行气一类,而葛根汤却要归到汗法之类。 $%!*~~~@%$#~
2.3 两方症状诊断的差异 进一步比较两方证,可以发现二者虽然都是治疗外感风寒,内有吐泻的表里兼证,但葛根汤的表证有周身筋骨酸痛,恶寒明显的特点。而藿香正气散的表证仅限于头疼恶寒。前者恶寒重,周身酸痛,后者恶寒轻,仅限头目,这恰恰是寒邪侵 $%!*~~~@%$#~
犯太阳经表与头面受风,俗称小伤风的区别。以伤寒学的观点来看,藿香正气散的外感还没有达到太阳病的程度,只是头面邪气不散而已。故用苏叶、藿香芳香行气,稍佐以白芷辛温之力即可解除头面邪气。从湿浊内滞的症状表现来看,两个方证情形恰恰相反。
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葛根汤虽有上吐下泻,但湿浊并不重,舌不甚腻,胸不甚满闷。而藿香正气散典型表现却是胸膈满闷,舌苔浊腻。那如何在临床诊断上辨别两个方证呢?除了临床症状表现上的略微差异。由于葛根汤证病机是寒邪束表,寸口脉必然浮紧。而藿香正气散只因湿邪内阻,故脉现浮弦或浮细。弦与紧相比,形态皆长直,但搏指力度不及,较易区分。从舌象来看,葛根汤证因邪气大部在表,故苔不应厚腻,显然藿香正气散证是厚腻苔。症、脉、舌、因四者都能明了,便可区分这两个方证了。 $%!*~~#~@%
3 再谈相似方证比较研究的意义
中医临床常用方剂中,方证类似的情形极多。这些方剂大多出自不同经典著作中。每一方剂都包含了不同医家对疾病的理解和本草药物的认识。由于主治条文所述的适应症很相似,导致歧路重出,顾此失彼。虽然可以从制定这个方剂医家的学术思想入手来理解,但这只是宏观上的大体判断,在运用细节上仍未能有把握。方随证立,药因证出。方剂的具体治疗作用是通过药物的搭配完成的。因此相似方证的鉴别,首在以药测证,比较用药的差异,分析它们各自的侧重点。这其中需要对本草知识的深厚积累和理解。例如葛根汤中麻、桂、葛与藿香正气散中的芷、苏、藿解表功用的差别较为简单。若问麻、桂与羌活、独活的差异,便没有那么容易了。试观清代邹澍的 《本经疏证》,条分缕析,层层阐发,便知本草的学习绝不是仅知性味功用这么简单。从单味本草的比较,再综合整理为两个方剂治疗功用的差异,再由此上溯推源,分析两个方证病机之间差异,明乎此更可由医理逆推色、脉、舌等等不同表现,从而达到理法方药与诊断的全面贯 )*^&!$
通。如此方能在临床上圆机活法,不惑于主治条文与症状表现的雷同。
这种方证比较的学习是中医修炼的重要功夫。造诣深厚的大夫用药精谨而灵活,医术平庸之辈用药必粗疏而教条。这种差异正是对本草方剂驾驭能力深浅的表现。因此中医绝非死记硬背,生搬硬套便能功成的学问。而相似方证的比较研究是提高对本草方剂的认识,诊断分析以及病机分析的重要训练手段。 &-!5^-!^)*~~
(河南中医学院基础医学院 李 兵)
参考文献
[1]李培生,刘渡舟.伤寒论讲义[M].5 版.上海:上海科学技术出版社,1985.
[2]邓中甲.方剂学[M].7 版.北京:中国中医药出版社,2003.

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[3]刘景源整理.太平惠民和剂局方[M].北京:人民卫生出版社,2007.
[4]刘衡如校.《本草纲目》研究[M].北京:华夏出版社,2009.
[5]陈潮祖.中医治法与方剂[M].5 版.北京:人民卫生出版社,2009. yiguanjia.net
[6]汉·许慎撰,清·段玉裁注.说文解字注[M].上海:上海古籍出版社,2009.

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