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沉脉-伤寒论脉学研究 编辑词条 发表评论(0)

【定义】
沉脉属阴,位于肌肉之下,筋骨之间。轻举不见,重按
乃得。主病在里。沉而有力为里实,沉而无力为里虚。正常
之肥人脂多及冬季,亦见沉脉。

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医管家-沉脉P-h图渐升型医管家-沉脉P-h图渐升型

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【图形分析】
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沉脉,为单因素脉象,属阴脉。一般常以兼脉出现。
以波幅趋势P-h图为判断要点。沉脉,重手按至筋骨乃得(濒湖脉学)。
沉脉的最佳按取-波幅趋势呈渐升型。轻取不应,重按乃得。指脉搏显现部位深沉。轻按、中按时脉不明显,重按时脉象有力。手尺部脉形较寸部显著。

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脉的长度可及三部,不含有脉的宽度、脉率及脉形等因素。
沉脉脉图特征:
沉脉是血管的搏动处于较深的部位,用轻按(≦40mmHg)察觉不到,主波很低。稍用力压按(40~80mmHg)脉形也不清楚。需要重按(≧80mmHg或≧150 mmHg) 脉象波群清楚,主波达到最大值。
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健康者沉脉图形表现为沉缓脉图形,主波幅常较正常脉的略低。
受时令影响,沉脉图形表现沉而轻弦脉象图形。
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【分析】
1、里虚寒证:
〃病发热头痛、脉反沉、若不差、身体疼痛、当教其里,四逆汤。”(92)
“少阴病脉沉者、急温之,宜四逆汤。(323)
“少阴病-身体痛、手足寒、骨节痛、脉沉者,附子汤主之。”(305) &5^^)*~~&5^^)*~~
2、表证里虚:
“少阴病、始得之、反发热、脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。” (301)
3、里实热:
“伤寒四五日、脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。”(218)

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【体会】
1、里虚寒证:
沉脉主里属阴,一般而言多为里虚寒证之脉。自从仲景以后,关于沉脉的研究有新的发展,目前多数著者认为沉而有力为里实热证,沉而无力为虽虚寒证。所谓里虚寒证是从两个角度来看:其一是从病邪的角度来看,是阴寒之邪偏胜:其二为从机体正气看,则多为素体阳虚,或阴阳俱虚的虚弱体质而言。故曰:“实则邪气实,虚则正气虚。”92条的沉脉,出现于发热头痛,身体疼痛的情况之下,如单从发热头痛来看,是厲表证,按一般疾病发展规律而言,理应出现浮脉,今反出现沉脉,是里阳不足的虚寒表现。“若不差,身体疼痛”是暗示经过医治而不愈,身体仍痛,此身体痛有表、有里、有寒、有热,参阅35条麻黄汤证的身体疼痛与脉浮并见,是属表证,解表即愈。本条之身疼痛,不但经过按表证治疗而未愈,且与沉脉俱见,可知为里虚寒证。故仲景用四逆汤救其里温其阳。在本条中,沉脉对鉴别表里寒热虚实,实属重要,此为证从脉解之典范。可见本条虽在太阳篇,而提出里虚寒证,则更有重要意义;此为告戒吾人,切莫一见表证,不参其脉,即轻用攻表之法。误之则变证百出矣。
医管家

323条“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。〃此脉沉见于少阴病,脉证相符,是较为典型的里虚寒证。少阴病阴阳俱不足,尤以阳虚为甚,故在少阴篇之首条即指示出“少阴之为病,脉微细,但欲寐也,”(281)。本条冠以“少阴病”三字,以代表281条的典型脉证,加之脉沉,则里虚寒之甚可知,故急取四逆汤回阳救逆之法。仲景强调说:“急温之,宜四逆汤。” &$#$~~@%
305条之体痛关节疼与脉沉手足寒俱见,亦厲里寒,故用附子汤温其经脉,其痛可止。
92及323条亦皆为里虚寒证,但有挟表不挟表之别。所谓虛寒证,如前所述应从病邪与肌体正气两方面着眼,例如素体阳虚之人,感受外邪时,与常人情况不同,因肌体缺乏对疾病的抵抗能力,即肌体的防御机能较差,亦即所谓正气虚衰之时,风寒之邪可以直中其里;反之,如果肌体正气旺盛,虽受风寒,也只伤肌表,且正气立即与之搏斗而产生正邪分争的典型表证。 ~~@%&”~~~@%
2、表证里虚:
301条“少阴病、始得之、反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”的脉沉是里寒,始得之反发热是表证实际上就是虚人患外感,亦即内经热论所说的“两感证”少阳少阴俱病。一般表证理应解表,但因其人阳虚而见沉脉,故仲景用“温里解表”之法,方选麻黄细辛附子汤为治。从而为后人治疗阳虚外感树立典范。 医管家
3、里实热证:
如上所述,一般而言沉脉多主里,为里阳虚之阴寒证为多,或里虚挟表。但也有例外,所以218条又提出“伤寒四五日,脉沉而喘满”的证治。沉为在里,喘满为阳明证,此乃阳明里证,应从阳明里证治疗才为正治。反之,如妄发其汗,则“津液外越”,结果“大便为难。”虚里实之证;表虚发汗出,里实则大便难的阴虚阳胜之证。如久而不愈,则可化为实热而“谵语”知此脉沉是里实热证。所以后世有“沉而无力为里虚寒,沉而有力为里实热〃之说。喘证之辨,有表有里,切莫一见喘证,只知太阳不晓阳明,反之亦然。太阳病是无汗而喘,且与脉浮紧等系列表证俱见,本条之喘是与脉沉腹满等阳明里证俱见矣。 &-!5^-!^)*~~
临床实践之际,对前述之92条,323条四逆汤证、305条附子汤证及301条阳虚外感之麻黄细辛附子汤等方征,结合其脉象,均不难理解唯对218条的“里实热证”较难体会。忆1953年春季,余于吉林省群众医院主管内科病房尚未习中医时,遇一很趣味病例,患者李x男性,身材粗壮,年30余运搬工人。发热40℃上下一周余,虽经用阿斯匹林、非那西丁、匹拉米董、A P C与中药等解热镇痛剂,多次发汗其热不退而急诊住院、入住院后作“发热待诊”进行临床观察曾查血尿便三大常规多次、肝功及肥达氏反应等均为阴性,观察四五日后体温上午39.0℃许下午可达40.0℃,伴以胸满气促,腹满不适,睡中谵语,大便近十日未排。随投蓖麻油10.0毫升顿服后仍未排便、翌晚巡视病房之际,值班医师云:“患者仍胸腹满闷,大便未排,气促较甚随嘱再与 50%硫酸镁40毫升以通其便。又于翌晨,晨会交班护士云:“李某昨夜排出大量之便,其臭异常,因便多而污及被褥。然体温降至36.0℃许”。此后又观察3—4日,体温降后未再升,而诊为“感冒”出院。当时余等医护均不理解,今再观之实属汗后伤津所致之里实热证”也。惜之,彼时不认脉象。
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